各位老师好，我是四川宜宾的基层中医杨大富，在村卫生室看诊。柴胡桂枝干姜汤是我这几年用得最谨慎、也最踏实的一首方。下面把体会写出来，请各位老师拍砖。
一、条文与方义
《伤寒论》147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
原方七味：柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草。
我的理解是：柴胡、黄芩清少阳之热，桂枝、干姜温太阴之寒，栝楼根生津止渴，牡蛎软坚散结兼敛汗，甘草调和诸药。整首方的重心在“上热下寒、胆热脾寒”——上面口苦、口干、心烦、头汗，下面便溏、腹冷、手足不温。
二、临床上我抓的几点
1. 但头汗出。这一条最有分量。单纯盗汗、全身自汗的患者，我不会优先想到本方。
2. 口渴而不呕。渴是津伤，不呕说明病位不在胃。
3. 大便不成形、腹部怕冷、手足不温，与上面的口苦口干形成明显对照。没有这一层“下寒”，用干姜就没有依据。
4. 舌淡红或偏淡，苔白或白腻；脉多弦细、弦缓。若舌红苔黄厚、脉滑数，多半不是本方证。
5. 胸胁满微结，患者常说“胸口这里堵着”，但按之并不硬。
三、剂量与煎服
柴胡15～24g，黄芩6～9g，桂枝9g，干姜6～9g，栝楼根12～15g，牡蛎15～30g（先煎），甘草6g。
水1000ml，煮取400ml，分三次温服。桂枝、干姜用量不宜大，大了患者容易反馈口干加重、咽干。
四、村卫生室两则
案一：女，48岁。口苦、心烦、夜间头汗出半年，大便溏，日两三次，手足冷。舌淡红，苔白腻，脉弦细。予柴胡桂枝干姜汤原方7剂，栝楼根12g，牡蛎20g先煎。复诊头汗明显减少，大便成形。守方去部分干姜，加茯苓，再7剂，诸症平稳。
案二：男，62岁。腹泻两年，日三四次，晨起必泻，伴口苦、咽干、胸胁胀。前医多按脾肾阳虚，用四神丸一类，效果不佳。舌淡红，苔白，脉弦。予柴胡桂枝干姜汤加防风、陈皮，7剂。复诊腹泻减为日一两次，口苦减轻。守方14剂后，转参苓白术一类收功。
以上只是个人经验记录，不作为他人用药依据。
五、几点提醒
1. 与半夏泻心汤的鉴别。半夏泻心汤以心下痞、呕而肠鸣为主；本方以胸胁满微结、口渴、头汗为主。两者都能治寒热错杂，但痞、呕、肠鸣的有无是关键。
2. 柴胡剂久服易耗气，症状缓解后宜早转方，不要一方吃到底。
3. 干姜不是见到便溏就用，必须有上热的一组症状作对照，否则容易温燥伤津。
4. 栝楼根不要省。口渴是方证的一部分，去了栝楼根，方子的意思就变了。
结语：经方的功夫在方证相应，不在加减的花样。这些体会都是从一个个村卫生室的患者身上攒出来的，难免偏颇，请各位老师指正。
平时我会把每位患者的舌脉、方药、复诊反应留一份档，用的是自己整理的一套本地经方工具。