我在川南一个村卫生室看诊，秋天最常遇见的急症之一，就是小儿吐泻。
一、先把话说在前面
小儿秋季腹泻，乡下多按轮状病毒感染处理：补液、蒙脱石、益生菌，重的输液。这些该用还是要用，尤其是脱水。但临床上常看到一个现象：液体补足了，泻还在，孩子葆着；或者泻止住了，腹胀、纳差、低热跟着来。原因多半是只盯着“泻”这个症，没有辨“哪一类的泻”。
我这几年按方证相应的路子，把门诊上的小儿秋季腹泻归成四类。四类的抓手很朴素：大便的气味与性状、孩子的精神状态、口渴与小便。三条问清，八九不离十。
二、四型与方证
（一）葛根芩连汤证——协热下利
大便黄臭黏秽，暴注下迫，一天七八次甚至十几次，肛门周围红，孩子口渴、烦躁、哭声响亮，舌红苔薄黄或黄腻，指纹紫。此属表里俱热、热迫大肠。
葛根芩连汤：葛根12g 黄芩6g 黄连3g 甘草3g（三岁量，以下同，按年龄与体重增减）。
加减：呕加半夏；腹痛加白芍；壮热汗出加石膏；泻久津伤、口干唇燥加山药、乌梅；肛门红甚、便中带血丝加白头翁。
这一型在秋季腹泻里最多见，认准“臭、急、红”三个字。黄连用量不必大，1.5～3g足够，小儿苦寒太过易伤脾。
（二）理中汤、附子理中汤证——虚寒泻
大便清稀，完谷不化，气味不臭或微腥，面色白或萎黄，手足不温，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，小便清。此属太阴虚寒，运化失职。
理中汤：党参9g 白术9g 干姜6g 甘草6g。手足凉、精神极差、露睛者加附子3～6g（先煎）。
一个常见的误区：一见腹泻就用清热解毒、黄连素、马齿苋。虚寒泻用了苦寒，泻或可暂止，腹胀、纳呆、低热接踵而来。这类孩子往往在别处输过液、用过抗生素，来诊时已是太阴证，要敢于用干姜、附子。
（三）五苓散证——水泻
泻下如水，量多，色淡黄不甚臭，口渴欲饮，饮后仍渴，小便短少，舌胖有齿痕，苔白滑。此属膀胱气化不利，水湿偏渗大肠。
五苓散：泽泻15g 猪苓9g 白术9g 茉苓9g 桂枝6g。此方做散剂冲服，比汤剂更贴合原方意，孩子也易接受；无桂枝可用肉桂3g冲服。
加减：泻甚加车前子；兼表证发热加葛根；呕吐明显合小半夏汤。
（四）乌梅丸证——久泻寒热错杂
泻逾一周不止，时作时止，或挟黏液，手足心热而四肢凉，烦躁，口干不欲多饮，舌红苔白，脉细。此属寒热错杂、虚实互见。
乌梅丸：乌梅10g 细辛1.5g 干姜3g 黄连3g 当归3g 附子3g 川椒2g 桂枝3g 党参6g 黄柏3g。
此型在秋季腹泻中不多，但久泻不止、诸法不效者，往往就是它。附子、细辛、川椒与黄连、黄柏同用，寒热并调，不可因“小儿纯阳”而畏用辛热。
三、两则医案
案一：三岁男童，泻三日。日七八行，水样挟黏液，气味臭秽，肛门红，口渴，夜间烦躁哭闹，舌红苔薄黄。先与葛根芩连汤原方：葛根12g 黄芩6g 黄连3g 甘草3g。一剂泻减半，二剂大便成形，烦止。第四日家长予食凉西瓜，当晚又泻，此次清稀不臭，手足发凉，精神转萎，舌淡。转附子理中汤：党参9g 白术9g 干姜6g 甘草6g 附子3g（先煎），两剂而愈。
同一患儿，四日之内两易其证，前后判若两人。所谓“方证相应”，不是认病，是认证。
案二：一岁半女童，泻六日不止，曾在别处输液三日，泻未止。来诊时大便日五六行，稀水挟奶瓣，不甚臭，面色白，卧而少动，手足凉，睡时露睛，小便少，舌淡苔白。与附子理中汤加味：党参9g 白术9g 干姜5g 甘草5g 附子3g（先煎） 山药10g。一剂泻减，三剂泻止，手足转温。嘱以米汤调养，五日而安。
此案的关键在于敢不敢用附子、干姜。若循“炎症”思路继续清热，恐怕越治越虚。
四、几点体会
1. 先分寒热，再谈止泻。大便臭秽、肛门红、口渴烦躁者多热；清稀不臭、手足凉、精神萎者多寒。两者夹杂，考虑乌梅丸法。
2. 脱水是红线。中度以上脱水、精神萎靡、尿少、皮肤弹性差、眼窝凹陷者，该补液立即补液，中医治疗与补液并行，不必对立。
3. 不要见泻止泻。蒙脱石、洛哌丁胺强行止泻，热毒未清者可致腹胀、高热；虚寒者虽暂安，脾阳更伤。
4. 剂量按年龄递减，黄连、附子、细辛尤须谨慎。
5. 饮食调护占一半。泻止后三日，忌生冷瓜果、油腻、奶制品过量，以米汤、稀粥渐进。
以上是我在村卫生室的一点粗浅体会，病例不多，不敢称经验，愿与各位同道讨论。若有辨证不当之处，敬请指正。