我在村卫生室干了这些年，处方上的药味数越来越少。不是我保守，是吃过堆药的亏。
一、堆药是怎么来的
基层患者往往一身兼证：胃不好，睡不好，腰也酸，大便还不成形。初学的时候总想着一次全管上，方子从十二味一路加到二十味，柴胡、黄芩、白术、茯苓、当归、川芎、杜仲、鸡血藤，一个不少。开的时候心里踏实，觉得面面俱到。复诊的时候问题就来了：证候变了，不知道是哪几味在起作用；症状没变，又不知道该动哪一味。
二、先定主证，再处理兼证
我现在的做法是，先定一个主证，找一个对应的方，把方的骨架守住。经方讲方证相应，一首方对应一组证，药味之间的比例是有讲究的。比如小柴胡汤，柴胡与黄芩的比例、生姜半夏的配伍，动一处，方的意思就变了。
兼证不是不管，而是分清主次：急的、影响生活的先管；慢的、可以缓一缓的放到下一诊。
十二味上下是我的习惯线。超过十四味，我会停下来问自己：是不是把两个方硬拼在一起了？如果确实是合方，那就老老实实按合方开，并且想清楚两方的适应证都在；如果只是想再加点药保险，那就删掉。
三、剂量比例比药味数量更要紧
同样十二味药，比例不同，效果差别很大。桂枝汤里桂枝与白芍等量，桂枝加桂汤方向就变了。我早年喜欢每味都写10g，看着整齐，其实是偷懒。现在按方义写：君药足量，佐使药小量，该先煎的先煎，该后下的后下。药房看到剂量有轻重，抓药也会更谨慎。
四、煎服法要写在纸上
基层很多患者拿回家自己煎。煎法写不清，前面辨得再准也打折扣。我现在处方上一定写清：几碗水，煎多久，取多少，分几次温服，饭前还是饭后。牡蛎、附子这类要先煎的单独标出来。患者复诊时说一句“我煎了二十分钟”，我就知道问题可能出在哪。
五、留档
纸处方会丢，会糊，会被水泡。我现在每次开完方，顺手存一份电子记录：日期、主诉、舌脉、方药、复诊反应。三个月后患者再来，翻两下就能看到上次的方和结果。这件事对后续判断的帮助，比换什么新方都大。
六、说到底
药味多不等于考虑周全，药味少也不等于敷衍。方证相应这四个字，说起来简单，做起来要一味一味地删。我现在开方，删药的时间比加药的时间长。
这些是我在村卫生室自己攒出来的做法，谈不上经验，同行有想问的细节，回帖聊。
平时用的是一套自己整理的本地经方工具，纯属自用。